介護情報等共有のための諸様式
協会では、医療と介護の連携、介護関係者同士の連携を図ることを目的に、ケアマネジャーを始め、介護保険事業所、医療機関等の関係者が利用者に関する介護・医療情報を共有する手段として、介護情報共有のための諸様式を作成しました。ケアマネジャーから、利用者の主治医に連絡を取る場合、サービス担当者会議を開催する時の日程調整、連絡等にご活用ください。
これらの様式は、ＦＡＸまたは直接手渡しで情報をやり取りするための様式となっています。ご使用にあたっては、使用方法をご確認のうえ、個人情報の取り扱いには十分注意してご使用ください。
様式の特徴
- この様式類は、ケアマネジャーや事業所、医療機関との連絡・調整を行う際の様式を統一するために作成したものではありません。手段の１つとしてご活用ください。
- 使用にあたっては、下記より使用方法をダウンロードいただき、内容を十分ご確認のうえ、ご使用ください。
- 各様式はダウンロード（Word形式・Excel形式・PDF形式）でき、パソコンでの直接入力が可能です。
ご注意
- ※
- 本様式を使用しての利用者等情報の共有にあたりましては、「個人情報の保護に関する法律」「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン」を遵守し、個人情報の取扱いには十分にご留意ください。
- ※
- 医師に対して、利用者の医療情報等の提供を求める場合には、「介護情報提供書」（様式第４号）での回答を依頼するのではなく、「診療情報提供書」で回答をいただくようにしてください。
- ※2021.5.17
- 指定居宅介護支援事業所等向け診療情報提供書は、厚生労働省様式がありますので、そちらを使用してください。様式第４号の次に掲載しています。
様式の使用方法
ダウンロードはこちら
PDF形式各様式の内容
「ＦＡＸ連絡票」(様式第１号)
ケアマネジャーが利用者の担当となり、主治医と連絡をとる場合に、事前に連絡方法を確認し、主治医との連絡をスムーズに行うために使用する。
エクセル形式
ワード形式「サービス担当者会議の開催について」(様式第２号)
ケアマネジャー(介護支援専門員)が、サービス担当者会議の開催を介護サービス事業所、医療関係者等に案内する時に使用する。
「利用者情報共有用紙」(様式第３号)
利用者に関わっている介護サービス事業者、医療関係者の情報等を共有し、相互で連絡対応ができるようにするために使用する。
「介護情報提供書」(様式第４号)
ケアマネジャーや介護サービス事業者間で、利用者の状況変化、ケアプランに対する意見・要望、その他の事項についての情報提供・交換を行う。サービス担当者会議に出席できない事業所等に意見を求める場合にも使用する。
「診療情報提供書」(厚生労働省様式１２の４)
医師からケアマネジャーに対して、利用者の介護サービスを実施する上で留意する医療情報を提供する場合に使用する。
「診療情報提供書-軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付申請用-」(様式第６号)
軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付申請に必要な医師の「医学的な所見」の確認に使用する。
薬剤師との連携について
神戸市薬剤師会のご協力により、介護関係者と薬剤師が利用者に関する服薬情報を共有するための専用の様式を作成いたしました。
利用者の服薬に関する質問等がありましたら、「介護情報提供書（薬剤情報専用）」にて、直接、利用者のかかりつけ薬局へ送信してください。
「介護情報提供書（薬剤情報専用）」(様式第４号－薬)
ケアマネジャーや介護サービス事業者等が、利用者の服薬に関する情報について薬剤師に情報提供を依頼する場合に使用する。